POLSKIE TOWARZYSTWO 
TURYSTYCZNO-KRAJOZNAWCZE
ZARZĄD GŁÓWNY
 (pieczątka jednostki wnioskującej) 	            KAPITUŁA ODZNACZEŃ
ul. Senatorska 11, 00‒075 Warszawa

WNIOSEK
o nadanie Członkowi PTTK (właściwe podkreślić):
Dyplomu PTTK
Brązowej Honorowej Odznaki PTTK
Srebrnej Honorowej Odznaki PTTK
Złotej Honorowej Odznaki PTTK
odznaki „Zasłużony w pracy PTTK wśród młodzieży” w stopniu brązowym
odznaki „Zasłużony w pracy PTTK wśród młodzieży” w stopniu srebrnym
odznaki „Zasłużony w pracy PTTK wśród Młodzieży” w stopniu złotym
Jednostka wnioskująca ................................................................................................................
1.	Nazwisko i imię kandydata …………………………………………………………………....
Data i miejsce urodzenia ……………………………………………………………………....
Adres …………………………………………………………………………………………..
Miejsce pracy ………………………......................................................................................
Zawód ......................................................... stanowisko .......................................................
2.	Wstąpił do PTTK w roku ................................................ nr legitymacji …………………….
Obecnie należy do Koła, Klubu PTTK ………………………………………………………..
Oddziału PTTK …………………………………………………………………………….....
3.	Uprawnienia kadry społecznej PTTK (przodownik, przewodnik, instruktor, itd.) 
–	....................................................................................... rok nadania ‒ ................................
–	....................................................................................... rok nadania ‒ .................................
–	....................................................................................... rok nadania ‒ .................................
–	....................................................................................... rok nadania ‒ .................................
4.	Przebieg działalności w PTTK od otrzymania ostatniego wyróżnienia:
Lp.	Pełnione funkcje z wyboru lub powołania	Okres pełnienia funkcji 
od ......... do .........	Jednostka organizacyjna, w której funkcja była pełniona	
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					
6.					
7.					
5.	
Posiadane wyróżnienia PTTK:
Lp.	Wyszczególnienie	Rodzaj wyróżnienia	Rok nadania	Nr legitymacji	
1.		Zarządu koła, klubu	
			
2.		Zarządu oddziału	
			
3.		Jednostki regionalnej	
			
4.		Zarządu Głównego PTTK	

			
6.	Posiadane odznaczenia państwowe, resortowe i organizacji społecznych /rok nadania 
.........................……………………………………..……………………………………….....
..............................…..............................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
7.	Uzasadnienie wniosku przez jednostkę wnioskującą ze szczególnym uwzględnieniem zasług od nadania ostatniego wyróżnienia
………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………....
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...........................	......................................		.........................................................
	data			 pieczęć 				 Prezes/Przewodniczący Koła/Klubu/Komisji
8.	Kwalifikacja wniosku przez Zarząd Oddziału PTTK: 
Wniosek zakwalifikowany został do przedłożenia Kapitule Odznaczeń Zarządu Głównego PTTK.
..........................	.....................................			...............................................
	        data			pieczęć						Prezes Zarządu Oddziału
==========================================================
KAPITUŁA ODZNACZEŃ ZARZĄDU GŁÓWNEGO PTTK
na posiedzeniu w dniu ...........................20........ r. postanowiła:
przyznać wyróżnienie jak we wniosku
nie przyznać wyróżnienia
(podpisy członków Kapituły Odznaczeń)
......................................						.……………..………………
Sekretarz Kapituły Odznaczeń 						 Przewodniczący Kapituły Odznaczeń