POLSKIE  TOWARZYSTWO
TURYSTYCZNO-KRAJOZNAWCZE
        (pieczątka jednostki wnioskującej)                                                                      ZARZĄD GŁÓWNY
KAPITUŁA ODZNACZEŃ
ul. Senatorska 11; 00‒075 Warszawa

WNIOSEK
o nadanie jednostce organizacyjnej PTTK (właściwe podkreślić):
–	Dyplomu PTTK
–	Brązowej Honorowej Odznaki PTTK
–	Srebrnej Honorowej Odznaki PTTK
–	Złotej Honorowej Odznaki PTTK
Jednostka wnioskująca..............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
1.	Nazwa jednostki organizacyjnej PTTK przedstawionej do wyróżnienia 
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Adres .........................................................................................................................................
2.	Data powstania ..........................................................................................................................
3.	Uzasadnienie wniosku przez jednostkę wnioskującą. Opis znaczących dla działalności Towarzystwa zadań zrealizowanych przez jednostkę przedstawioną do wyróżnienia ..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
......................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
......................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
.............................		.......................................	........................................................
		data				pieczęć				Prezes jednostki wnioskującej
================================================================================
KAPITUŁA ODZNACZEŃ ZARZĄDU GŁÓWNEGO PTTK:
na posiedzeniu w dniu ........................... 20...... r. postanowiła
przyznać wyróżnienie jak we wniosku
nie przyznać wyróżnienia
(podpisy członków Kapituły Odznaczeń)
......................................					..............................................
Sekretarz Kapituły Odznaczeń 					Przewodniczący Kapituły Odznaczeń