......................................				...……..……........, data ...........................
         Wnioskodawca					        miejscowość
Zarząd Oddziału PTTK
…………………………..
Wniosek
o nadanie odznaki „25 lat w PTTK”
1.	Nazwisko i imię kandydata			....................................................................
2.	Imię ojca 						...................................................................
3.	Data urodzenia					...................................................................
4.	Adres zamieszkania z kodem pocztowym	....................................................................
							....................................................................
5.	Rok wstąpienia do PTTK				...................................................................
6.	Nr legitymacji PTTK				....................................................................
...............................................
podpis wnioskodawcy

Staż członkowski, zgodnie z pkt. 3 Regulaminu Odznaki, zweryfikowano na podstawie (wymienić):
.......................................................................................................................................................
.......................................................
	podpis osoby upoważnionej

Postanowienie Zarządu Oddziału PTTK
Zarząd Oddziału PTTK Uchwałą nr ............................... z dnia ................................... r. nadaje
Kol. ....................................................... Odznakę „25 lat w PTTK”, numer legitymacji Odznaki ............................
m.p. 				...................................			.....................................
        Sekretarz				             Prezes

Odznakę wręczono dnia ...................................
.........................................................
	podpis organizatora zebrania