POLSKIE TOWARZYSTWO
TURYSTYCZNO-KRAJOZNAWCZE
        (pieczątka jednostki wnioskującej)                                                             ZARZĄD GŁÓWNY
KAPITUŁA ODZNACZEŃ
ul. Senatorska 11; 00‒075 Warszawa

WNIOSEK
o nadanie(właściwe podkreślić): Dyplomu Honorowego PTTK „Za Pomoc i Współpracę”
Medalu PTTK „Za Pomoc i Współpracę”
I.	dla osoby fizycznej					II. dla instytucji
Jednostka wnioskująca: ……………………………………………………………………........
……………………………………………………………………………………………….......
I.	Dla osoby fizycznej
Nazwisko i imię kandydata …………………………………………………………….........
Data i miejsce urodzenia ..…………………………………………….………………..........
Adres ......................................................................................................................................
Miejsce pracy …………………………………………………………………………..........
Stanowisko ……………………………………………………………………….......……...
===================================================================
II.	Dla instytucji (nazwa) .............................................................................................................
..................................................................................................................................................
III.	Uzasadnienie wniosku 
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...............................		…................................		............................................
	data				 pieczęć				           Prezes jednostki wnioskującej
IV.	Kwalifikacja wniosku przez Zarząd Oddziału PTTK:
Wniosek został zakwalifikowany do przedłożenia Kapitule Odznaczeń Zarządu Głównego PTTK.

...................................		.....................................		...........................................
	data				pieczęć					Prezes jednostki 

===================================================================
KAPITUŁA ODZNACZEŃ ZARZĄDU GŁÓWNEGO PTTK:
na posiedzeniu w dniu ............................ 20...... r. postanowiła: 
przyznać wyróżnienie jak we wniosku
nie przyznać wyróżnienia

(podpisy członków Kapituły Odznaczeń)

............................................					..............................................
Sekretarz Kapituły Odznaczeń					 Przewodniczący Kapituły Odznaczeń